ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
на проведение вакцинации , или отказ от нее.
(наименованиевакцины)
1. Я, нижеподписавшийся(аяся)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
" " года рождения, зарегистрированный по адресу:(адрес места жительства гражданина)
настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая вакцинация - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (C0VID-19) у взрослых.
Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.;
б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;
в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые - вторые сутки после вакцинации и разрешаются течение 3-х последующих дней;
г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости - медицинское обследование);
д) о выполнении предписаний медицинских работников.
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.
Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак, Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2.
Я, нижеподписавшийся(аяся)
(фамилия, имя, отчество) (добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2).
Дата
(подпись)